Cetak
Penerimaan Mahasiswa Baru
Universitas Werisar
Formulir Pendaftaran
A. DATA PRIBADI
NIK
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Agama
Pilih Agama
ISLAM
KRISTEN PROTESTAN
KATOLIK
HINDU
BUDHA
KONGHUCU
Status Pernikahan
Pilih Status Pernikahan
BELUM KAWIN
KAWIN
CERAI HIDUP
CERAI MATI
Kewarganegaraan
Pilih Kewarganegaraan
WNI
WNA
Alamat Asal
Desa/Kelurahan:
Nomor Telepon/HP
B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Nama Asal Sekolah
Jurusan
Alamat Sekolah
Tahun Lulus
Nama Perguruan Tinggi Asal (Jika Pindahan)
Jurusan/Program Studi (Jika Pindahan)
IPK (Jika Pindahan)
Tahun Lulus (Jika Pindahan)
C. DATA ORANG TUA/WALI
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Pilih Agama
ISLAM
KRISTEN PROTESTAN
KATOLIK
HINDU
BUDHA
KONGHUCU
Alamat
Desa/Kelurahan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Penghasilan/bulan
Nomor Telepon/HP
D. PROGRAM STUDI YANG DIPILIH
Pilihan Pertama
Pendidikan Guru SD
Ilmu Komputer
Perikanan Tangkap
Agribisnis
Administrasi Publik
Pilihan Kedua
Pendidikan Guru SD
Ilmu Komputer
Perikanan Tangkap
Agribisnis
Administrasi Publik
Pilihan Ketiga
Pendidikan Guru SD
Ilmu Komputer
Perikanan Tangkap
Agribisnis
Administrasi Publik
Pilihan Keempat
Pendidikan Guru SD
Ilmu Komputer
Perikanan Tangkap
Agribisnis
Administrasi Publik
Pilihan Kelima
Pendidikan Guru SD
Ilmu Komputer
Perikanan Tangkap
Agribisnis
Administrasi Publik
Sebelumnya
Selanjutnya